第8版肺癌国际分期之T分期近日在JTO发表。IASLC收集了来自国际1999年-2010年期间的肺癌患者,共77156例患者纳入该研究,70967例为非小细胞肺癌;其中33115例患者有临床或病理分期,获知肿瘤大小,足够的T分期信息,且没有转移。结果显示,75px仍然是T1 和T2的分割点。从1-125px,肿瘤每增加25px多,患者预后均不同。如图1(摘自原文),无论是病理诊断为pT1-2N0M0,R0切除术后的患者,还是临床诊断为cT0N0的患者,肿瘤最大径每增加25px,患的预后更差。基于肿瘤最大径的生存分析,1ApT1-2N0R0患者;1B cT1-2N0患者;以25px作为cut-off值。主要变化之一,更为重视肿瘤大小的作用:T1细分为T1a(≤25px),T1b(> 1,≤50px),T1c(> 2,≤75px);T2分为T2a(> 3,≤100px)和T2b(> 4,≤125px);T3为(> 5,≤175px);T4为(> 175px)。与第7版分期不同,> 5,≤175px的肿瘤分为T3;大于175px则分为T4。主要变化之二,主支气管受累,但尚未累及隆嵴均归为T2;侵犯膈肌归为T4;部分或全肺的不张或阻塞性肺炎均归为T2;侵犯纵隔胸膜因很少使用,予删除。基于新的T分期建议,各期患者的生存差异更加明显,曲线之前没有交叉或重叠。较第7版TNM分期的优势在于,T3和T4患者之间生存差异有统计学意义。第7版TNM分期和新的T分期建议,pT1-4N0M0R0患者生存比较。然而,新的T分期建议仍然存在小的瑕疵,随着低剂量螺旋CT的应用和肺癌筛查的普及,I期的患者明显增多,其中肿瘤最大径≤25px的肺部结节占多数。这部分患者需要我们进一步的深入研究,包括肿瘤质地(实性,部分实性,或GGO),PET SUV值,非外科手术的其他治疗手段探寻,分子特征,基因状况;其中部分实性肺部结节,实性成分大小测量需要探索。此外,研究已证实脏层胸膜侵犯(VPI)是重要的预后因素,但并未做出改进。据吴一龙教授介绍,第八版TNM分期,区域淋巴结(N)的修订文章已经投出,基于解剖的TNM分期是否考虑将EGFR、ALK等分子靶点纳入远处转移(M),目前仍存在较大争议,有待商榷。新的TNM分期将于2017年1月颁布,我们翘首期待。附:第8版TNM分期—— T分期可能如下:TX:原发肿瘤不能评价;或痰、支气管冲洗液找到癌细胞,但影像学或支气管镜没有可视肿瘤。T0:没有原发肿瘤的证据。Tis:原位癌。T1:肿瘤最大径≤75px,周围为肺或脏层胸膜所包绕,镜下肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管)。T1a≤25px,T1b >1,≤50px;T1c >2,≤75px;T2:肿瘤最大径>75px,但≤125px,或符合以下任何一点:累及主支气管,但尚未累及隆嵴;侵及脏层胸膜;部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不张。T2a:肿瘤最大径>3,≤100px,T2b:肿瘤最大径>4,≤125px。T3:肿瘤最大径>5,≤175px或任何大小的肿瘤已直接侵犯下述任何结构之一者:胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包;原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节。T4:肿瘤最大径>175px或任何大小的肿瘤直接亲发了下述结构之一者:纵隔、心脏、大血管、喉返神经、食管、椎体、隆突、膈肌;同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出现单个或多个结节。
《肿瘤瞭望》:请您为我们讲解2015 WCLC肺癌研究重要进展 吴一龙教授:最新肺癌研究进展体现在Oral Presentation 部分。本次会议的热门仍是肺癌免疫治疗。在本次会议上,ASCO会议报道的免疫治疗效果得到再次证实,经过更长时间的随访,免疫治疗的效果被证明是持续的、稳定的。根据9月7日上午的报告,免疫治疗的患者已达到18~20个月的生存。在免疫治疗一线治疗方面,无论是单药治疗、免疫抑制剂联合治疗、还是免疫治疗联合化疗,其治疗效果都不劣于、甚至优于标准化疗。 采用RECIST标准评价免疫治疗有所不足,本次会议上提出了许多新的评价标准,比如采用PET-CT检查,其判断效果比单用CT好很多,但是这还需要进一步确认。 在靶向治疗方面,新靶点研究取得重要进展。美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心发现c-Met突变发生率 占 4%,仅次于ALK基因突变的发生率(5%)。但是c-Met突变、c-Met过表达、c-Met扩增之间没有必然关系。哪一项可作为生物标志物还需要进一步研究。9月9号的主席论坛将公布本次会议研究摘要的TOP 4。 《肿瘤瞭望》:若要进一步提高肺癌治疗效果,未来应针对哪类肺癌患者开展更多临床研究? 吴一龙教授:目前在肺腺癌研究方面我们取得重要进展,特别是针对有驱动基因突变的患者,但应更多针对其他类型展开研究,比如腺癌中无驱动基因突变的患者。目前还没有很好的治疗鳞癌的方式,未来的鳞癌研究需要创新研究方法,而不是沿袭腺癌的研究方法。第三部分是小细胞肺癌,30年的小细胞肺癌研究仍没有取得重要突破。 《肿瘤瞭望》:本次会议有多项来自中国的报告,您如何看待中国在基础研究、转化研究、新药研发方面的能力? 吴一龙教授:本次会议上,中国的口头报告和poster在数量上取得重要突破,但在质量上还有不足。来自中国的研究多是回顾性研究,前瞻性、随机研究较少。中国在新药研发方面取得较好的势头,但是真正做到完全原创的药物研发较少。我们要看到自己的成绩,也要更多看到自己的不足。 本次会议也报告了国产药物埃克替尼的一些研究进展。埃克替尼是我国国产的选择性表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)。埃克替尼在上市后先后启动了多项临床研究,其中包括针对合并无症状脑转移患者的BRAIN研究。在这项III期研究中,一线使用埃克替尼vs.标准放化疗治疗非小细胞肺癌。BRAIN试验采用EGFR-TKI埃克替尼挑战全脑放疗的治疗模式,这个设计是大胆的,目前还不能确定试验是阳性结果还是阴性结果。BRAIN研究在5、6月份已经完成入组,目前正在随访中。根据目前的研究进度,可以期望明年报道该试验结果。
Medscape 7月对2015年美国发布的肿瘤科指南做了年中总结。ASCO关于局部进展期非小细胞肺癌(NSCLC)放疗指南单用放疗进行根治性治疗局部进展期(LA)NSCLC时理想的外照射剂量分割·就总生存来讲,对LA NSCLC患者,单用放疗已被证明优于观察策略或单用化疗,但代价是治疗相关的副作用,如:食管炎和肺炎。·对于不适合联用治疗方案的患者(即身体状况差、共病、体重大量减轻,及/或患者选择),在生存折衷以提高治疗耐受性时,单用放疗可能是LA NSCLC患者最终根治性方案。·常规分割放疗下,建议最小剂量为60Gy以达到临床结果最优化,如局部控制。对于单用放疗患者,建议最小剂量为60Gy。·同步放化疗联合方案中应用60Gy以上剂量并未发现与任何临床获益相关。·放化疗联用下,化疗与放疗应同时给予,从而使生存、局部控制和疾病缓解率最大化。放化疗联用进行根治性治疗LA NSCLC时理想的外照射剂量分割·同步化疗时,标准的胸腔放疗剂量分割为2Gy/天,共60Gy,持续6周。常规分割下应用60Gy以上剂量并未证明与包括总生存在内的任何临床获益相关。·常规分割下应用60Gy以上剂量并未证明与包括总生存在内的任何临床获益相关。·联用全身化疗进行根治性治疗LA NSCLC时外照射放疗的理想时间·并未证明放化疗前应用日常诱导化疗的作用,尽管在治疗大体积肿瘤时,这种治疗模式被认为可使放疗在化疗结束后仍可起作用。·对于同时进行放化疗不耐受的患者,化疗后序贯放疗比单用放疗有更好的总生存获益。根治性治疗LA NSCLC时术后辅助放疗的适应症·由于1级证据证明,与观察组相比,LA NSCLC行全切术(R0)患者接受辅助化疗有总生存提高,因此任何术后放疗(PORT)均应考虑位于化疗之后,以免干扰化疗标准化治疗。·接受辅助PORT的R0患者常规剂量分割应采用50-54Gy(1.8-2.0Gy/天)。·有显微镜检残留(R1)原发癌(如切缘阳性)和/或显微镜淋巴结疾病(如结外浸润)的患者可建议接受PORT(同步化疗或与化疗序贯)以提高局部控制率,常规剂量分割为54-60Gy(1.8-2.0Gy/天)。·有肉眼可见的残留原发癌和/或显微镜淋巴结疾病(R2)的LA NSCLC患者可建议接受PORT(同步化疗或与化疗序贯)以提高局部控制率,常规剂量分割为至少60Gy(1.8-2.0Gy/天)。根治性治疗LA NSCLC时手术指征前应用新辅助放疗的时间·没有1级证据建议可切除的Ⅲ级NSCLC患者术前接受诱导放疗(或放化疗)。·对于选择三联治疗方案的患者,建议基于最好的手术判断制订肺叶切除(与全肺切除不同)术前计划。这是由于INT 0139试验的事后分析表明其与生存获益相关。·理想的术前放疗剂量的准确值尚不明确,但是基于INT 0139试验的结果,最小剂量为45Gy。·尽管与总生存改善无显著相关性,但将术前常规剂量分割提高至60Gy或许与合理的纵膈清除率相关。
肺结节是胸部影像学上一个非常常见的表现,近年来,通过CT扫描发现的肺结节明显增多,但是其诊断和治疗却令很多医生感觉到无从下手,甚至需花费大量的时间和经历去研讨,最终诊断及决策的产生往往是基于临床医生的经验而不是有足够的证据支持。本文将结合最近出版的英国胸科协会肺结节的调查和管理指南对肺结节的诊断和管理策略进行阐述。肺结节是指:被充气肺组织完全包围,边界清晰的单个不透X线阴影,其直径可高达3 cm。 为了描述方便,根据肺结节大小曾对其有过很多分类,如把〈1 cm的称为小结节,1-3 cm的为大结节,〈7 mm的为微结节,而难以计数的1-3 mm的为微小结节。 结节和肿块的概念应区分开来,〈3 cm的为结节,〉3 cm的为肿块,结节和肿块可为同一疾病的不同的发展过程。 英国胸科协会肺结节管理指南中特别规范了肺结节的分类方法,指南建议将标准化术语应用于肺结节中,首先根据是否为实性,将其分为实性结节和亚实性结节(SSN),后者又可继续划分为部分实性结节(PSN)和纯磨玻璃结节(pGGN)。而其他分类法如非实性结节,半实性结节等概念模糊不清,应当避免。如下图所示:诊断思路 1、对于肺结节,应首先了解结节的病因有哪些,尘肺,过敏性肺泡炎,嗜酸性肉芽肿,结节病,肺转移瘤,肺泡微石症,TB,真菌感染,病毒性肺炎等均可以肺结节为主要表现。 我们可结合临床根据患者有无发热可将其分为两类: 不发热者:主要为各种尘肺,过敏性肺泡炎,嗜酸性肉芽肿,结节病,肺转移瘤,肺泡微石症,少数粟粒型肺结核等。 发热者:见于粟粒性肺结核,真菌感染,病毒性肺炎等。 2、其次应进一步明确结节位于肺内还是胸膜。 3、在结节的鉴别诊断中最重要的就是做好结节的定位,一般根据在肺内的分布将其分为三种,中心分布、淋巴管分布、随机分布。如无胸膜下结节即为中心分布,如结节明确分布在支气管血管周围间质,小叶间隔和胸膜下区,该种结节为淋巴管周围分布,如结节弥漫而均匀则随机分布。 4、如为中心分布则继续寻找有无树芽征,如有树芽征则见于细支气管播散,如Tb、ABPA、闭塞性细支气管炎、细支气管肺泡癌。无树芽征见于过敏性肺泡炎,BOOP,肺水肿,血管炎等。 5、如为随机分布,见于粟粒型肺结核,血性性肺转移瘤等。 6、淋巴分布多见于结节病,淋巴转移瘤,矽肺等。 流程如下图所示:管理策略 在临床实践中,是要避免肺癌漏诊?还是要避免非癌性肺结节患者,因不必要的侵入性活检或手术而带来的并发症风险?这些都需要临床医生仔细地权衡。 1、实性结节 BTS指南中特别强调结节直径<5 mm或体积<80mm3的结节不需要进一步随访,该建议是基于一项大型筛选试验中得到结论,提示这些结节发展为恶性的可能性非常小。另外一项大型多中心研究中也表明此类结节最终发展为恶性的可能性并不比肺部未发现结节的人高。如此一来,将不可避免的使〈5 mm的偶发肺癌被漏诊,但是这种事件发生的几率非常低,而且对此类患者连续性监测的收益取决于癌症风险的评估而并非结节本身。 此外,分类中还表明对直径≥8 mm或容积≥300mm3的结节,应使用布鲁克大学的数学模型进行发展为恶性肿瘤风险的评估,该模型对预测恶性肿瘤准确性高达0.9。 对评估结果<10%的患者和直径在5-8 mm的结节,建议进行持续性CT监测。 对于≥10%的患者建议行PET-CT,并根据结果进一步使用Herder模型评估风险。 BTS指南关于实性结节的管理策略流程图如下: 2、亚实性结节 亚实性结节也有其自己的分类管理方法,且具有非常独特的生长特性和预后。对于≥5 mm的结节,建议每间隔3个月复查薄层CT,因为超过1/3的患者病灶可吸收。 BTS指南中仍建议使用Brock模型进行风险评估,但对这些结节的风险评估应把一些提示为恶性肿瘤的典型形态学特征考虑到,如实性结节的形状、皂泡样表现及胸膜凹陷征,并建议CT监测的时间应达4年之久。 BTS关于亚实性结节的管理策略流程图如下: Brock模型及Herder模型: 以往判断肺结节的性质基本依靠临床医生的经验,但具有一定的主观性、片面性和不确定性。BTS肺结节管理指南中特别指出了使用数学模型评估恶性的风险率的重要性,数学模型是在经验医学基础上的实验医学,有结果准确、可重复、去除判断者个人影响等优点,但我国此方面的应用及研究尚有欠缺。尽管其可以为肺结节的性质判断提供客观依据,但它只是临床诊断中的工具,不能代替病理机诊断,所以临床上对肺结节的患者应客观的进行判断。
鉴于之前关于国内三甲医院门诊量统计数据过于陈旧,中国数字医疗网通过各大医院官网、百度搜索等途径对其进行了重新整理,希望可以为行业内人士提供参考借鉴。如有其他意见或建议,可直接接联系中国数字医疗网官方微信进行沟通协调。
免疫治疗如何成为“精准治疗”? 在过去的1年中,免疫治疗可谓在肺癌领域治疗中“大放异彩”。但我们应该清醒地认识到,如何使免疫治疗达到一个较高的持续疗效平台,成为摆在我们面前的主要问题。 通过对基于驱动基因的治疗与免疫治疗进行比较发现,无论有效率还是无进展生存(PFS)和OS,“哨卡”抑制剂治疗与基于驱动基因的治疗相比都还有一定差距。原因可能与免疫治疗不是“精准治疗”有关,即免疫逃避不仅仅是PD-1和PD-L1,免疫激活也不仅是抑制免疫逃避。不过,正如POPLAR研究中所见,不同PD-L1表达亚组,atezolizumab的疗效也不同,若能“选准靶点”,免疫治疗可能成为“精准治疗”。 如何更好地治疗21外显子L858R突变? 今年发表于《柳叶刀·肿瘤学》(Lancet Oncol)上我们参与的一项针对LUX-Lung 3和Lux-Lung 6数据的亚组分析显示,对于21外显子L858R突变者,虽然无统计学意义,但一线阿法替尼OS似乎逊色于一线化疗。去年我们发表于《肺癌》(Lung Cancer)杂志的一项研究也提示,对于EGFR突变者,前线EGFR TKI治疗后会对后续化疗敏感性造成一定影响。因此,对于21外显子EGFR突变型肺癌,须进一步探讨更好治疗模式。 脑转移的治疗 一旦肺癌出现脑转移,意味着预后不佳,因此如何更好应对脑转移也是主要问题。在今年ASCO年会上,非劣效性UK QUARTZ随机研究对此进行了分析。结果显示,全脑放疗(WBRT)并未给脑转移者带来显著益处。针对我国患者开展的CTONG 1201 BRAIN试验已于6月结束入组,比较了埃克替尼(凯美纳)与WBRT±化疗对于伴脑转移NSCLC的疗效,预计将于明年报道结果,值得期待。专门针对脑转移的药物也初见端倪,脑转移将成为最近研究热点之一。
治疗肺癌西医采取手术、放化疗,直接杀灭肿瘤细胞;中医运用攻邪手段,或取活血化瘀之法,或取清热解毒之方。近日我院呼吸科、中医科联合开展综合疗法,中医师走进呼吸科开设“虚拟病房”,根据不同病人、不同病种、疾病的不同时期等具体情况,扬长避短选择个性化的中西医结合方案或组合治疗肺癌,为肺癌患者开辟了一条新的“道路”。据悉我院呼吸科在肺癌的早期诊治方面已经积累了丰富的经验。在此基础上呼吸科谷伟主任和中医科赵文斌主任很早就想共同为肺癌患者提供个性化中西医治疗。经过近一年的酝酿,在今年端午前夕,我院中医科在呼吸科试行设立了中医“虚拟病房”,主要针对呼吸科的肺癌患者采用中西医结合的方式进行治疗,由呼吸科杨振华、叶亮博士,张静、张金梅、陈菲菲硕士,中医科赵文斌、牛崇峰硕士共同为患者提供多学科治疗方案。呼吸科的肺癌患者除每天接受呼吸科常规的查房和治疗外,中医科每天下午安排专人对于呼吸科的肺癌患者进行查房,针对患者的具体情况,运用中医调理,旨在扶助正气,减少肺癌放化疗的副作用。
近年来,肺癌的发病率和死亡率急剧上升,CT检查在肺癌的诊断中发挥着重要的作用。下面是临床上肺癌的一些常见的CT影像征。 1、分叶征 肿瘤边缘较为明显的凹凸不平的多个弧形表现,以分叶部分的弧度为标准:弦距/弦长>2/5为深分叶。与肿瘤细胞分化程度不一,各部位生长速度不同有关。在支气管、血管进出肿瘤及胸膜陷入部位可形成明显凹陷、分叶,CT检查:发生率为80%。2、棘状突起 介于分叶和毛刺之间的一种较粗大而钝的“杵状”结构,有肺癌细胞的浸润。3、毛刺征 肿块边缘不同程度棘状或毛刺样突起,仅见于肿块和肺实质交界面。一般而言,周围型肺癌的毛刺为短毛刺,而结核瘤、慢性炎症的长而稀疏毛刺称长毛刺。4、胸膜凹陷征 肿瘤与胸膜之间的线形或三角形影像,发生率约50%,腺癌和细支气管肺泡癌多见。 形成条件:瘤体方向的纤维化收缩,胸膜无增厚粘连,瘤体内纤维化--根本动力。 影响因素:瘤体与壁层胸膜的距离。5、空泡征 结节内小灶透光区,直径小于5MM,多见于腺癌和细支气管肺泡癌,CT检查:发生率为24-48%。 空泡征的病理基础:未被肿瘤组织占据的肺组织,未闭合的细支气管,乳头状癌结构间的含气腔隙,未闭或融解、破坏、扩大的肺泡腔。6、细支气管充气征 细条状,直径约1mm的空气密度影,发生率约为33.3%左右。 病理基础:扩张的细支气管。7、钙化 CT检查:发生率为6-7%,斑片状钙化位于肿瘤中心, 肿瘤坏死后发生;结节状钙化多位于周边,肿瘤将原有钙化包裹所致。来源:医学界影像与介入频道
对于未确诊的肺癌患者往往第一步就是确诊是否是,方法CT或PET-CT;推荐进行PETCT检查,这样可以完整的看到患者淋巴结的情况,包括是否远处转移,方便对患者进行分期以及初步确定诊疗方案对于早期患者,孤立病灶患者推荐进行手术治疗;对于晚期患者需要通过支气管镜下取病理组织进行病理分型,包括免疫组化;其中非小细胞肺癌患者推荐进行EGFR基因检测以方便今后进行精确的分子靶向治疗;以上全部完成后可以对患者的治疗方案进行确定;如果患者需要咨询或就医请按照以上步骤完成相关检查,或至我科或我的高级专家门诊进行详细咨询(门诊时间每周三上午)
美国国家综合癌症网络(NCCN)于2015年4月28日更新了第六版的非小细胞肺癌临床实践指南。3月份,NCCN曾发布第五版的非小细胞肺癌指南。本文整理了该版指南中的预防筛查部分及一线治疗,维持治疗部分。快来看看该版指南与上一版相比,有哪些更新吧。晚期或转移性疾病的全身治疗晚期疾病● 最可能获益的、且具有患者和医生双方都可接受的毒副作用的药物治疗方案应该作为晚期肺癌的初始治疗。● 分期、体重减轻、身体状况(PS)和性别可以预测生存。● 与最佳支持治疗相比,基于铂类的化疗可以延长生存期,改善症状控制,生活质量更好。● 非小细胞肺癌的组织学在全身治疗的选择中很重要。● 对于适合的患者,新的药物/铂类联合在总缓解率(≈ 25%–35%),进展时间(4-6个月),中位生存时间(8-10个月),1年生存率(30-40%)和两年生存率(10%-15%)方面有所改善。● 任何年龄的不适合的(性能状态3-4)患者不能从细胞毒药物治疗中获益,但厄洛替尼可使EGFR突变阳性的患者获益。一线治疗●贝伐单抗+化疗或单纯化疗适用于PS 0-1的晚期或复发性非小细胞肺癌患者。应给予贝伐单抗直至疾病进展。●建议厄洛替尼作为敏感EGFR突变患者的一线治疗,而不应作为EGFR阴性突变或EGFR突变状态未知患者的一线治疗。●阿法替尼适用于敏感EGFR突变的患者。●克里唑替尼适用于ALK重排的患者。●对于非鳞状细胞癌患者,与顺铂/吉西他滨相比,顺铂/培美曲塞具有更优的疗效且毒性降低。●对于鳞状细胞癌患者,与顺铂/培美曲塞相比,顺铂/吉西他滨有更优的疗效。●两种药物方案是首选,第三种细胞毒性药物可提高缓解率但不能延长生存。单药治疗可能适合某些患者。●已证明,顺铂或卡铂与下列任何药物的联合都是有效的:紫杉醇,多西他赛,吉西他滨,依托泊苷,长春碱,长春瑞滨,培美曲塞,或白蛋白结合紫杉醇。●如果有数据提示活性或可耐受的毒性,新药/非铂联合(例如,吉西他滨/多西紫杉醇,吉西他滨/长春瑞滨)是合理的选择。●缓解评估是在治疗1-2个周期之后,每2-4个周期进行评估。维持治疗继续维持治疗是指在疾病没有进展的情况下,至少应用一种一线治疗的药物超过4-6个周期。转换维持治疗指的是在疾病没有进展的情况下,在初始治疗4-6个周期之后,用一种不是一线治疗药物的其他药物进行治疗。●继续维持治疗:应连续给予贝伐单抗联合化疗直至发生疾病进展或毒性不可耐受,因为每一临床试验都支持这一设计原则。铂双药化疗联合贝伐单抗治疗4~6个周期之后继续使用贝伐单抗(1类)。对除鳞状细胞癌以外的患者,顺铂和培美曲塞化疗4-6个周期之后继续使用培美曲塞治疗(1类)。对除鳞状细胞癌以外的患者,经过4-6个周期的贝伐单抗、培美曲塞、顺铂/卡铂之后,继续使用贝伐单抗+培美曲塞治疗。铂双药化疗4-6个周期之后,继续行吉西他滨治疗(2B类)。●转换维持治疗:两项研究显示,对于化疗4-6个周期后疾病无进展的患者,一线治疗后,开始培美曲塞或厄洛替尼治疗在在无进展生存率和总生存方面有益。对于除鳞状细胞癌以外的患者,一线铂类双药治疗4-6个周期之后开始培美曲塞治疗(2B类)。一线铂双药化疗4-6个周期后开始厄洛替尼治疗(2B类)。对于鳞状细胞癌患者,一线铂类双药治疗4-6个周期之后开始多西他赛治疗(2B类)。●密切观察不做治疗的患者是维持治疗的合理替代做法。后续治疗●对于经历疾病进展的患者,不管是在一线治疗期间还是之后,单药多西他赛,培美曲塞,厄洛替尼可作为二线治疗药物。多西紫杉醇要优于长春瑞滨或异环磷酰胺。对于腺癌或大细胞癌,培美曲塞被视为与多西他赛疗效相当,且毒性更低。与多西他赛单药相比,雷莫芦单抗+多西他赛可改善生存。厄洛替尼优于最佳支持治疗。阿法替尼适用于治疗敏感EGFR突变患者。色瑞替尼适用于疾病进展或不能耐受克唑替尼的ALK重排患者。疾病进展后续治疗●对于EGFR敏感突变或ALK重排患者经靶向药物治疗发生客观衰退的,除了继续给予靶向药物外(包括厄洛替尼,吉非替尼,阿法替尼,克唑替尼,色瑞替尼 ),在疾病进展后,除非在特定情况下,不应当继续给予其它任何化疗药物。 (参见讨论部分)